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Données physiques
Contact et communication
Antécédents médicaux et assurance
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Étape 1/5

Commençons par l'essentiel

En savoir plus sur vous

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Histoire de Medican et assurance
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Étape 2/5

Un peu plus sur vous

Désolé pour les questions personnelles, celles-ci nous aident à vous soigner

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Étape 3/5

Contact principal et comment vous joindre au mieux

Aidez-nous à vous tenir informé à chaque étape du processus.

Veuillez indiquer le nom et le numéro de téléphone de la personne qui vous accompagnera le jour de votre intervention chirurgicale. Notez que pour des raisons de sécurité, vous ne serez pas autorisé à conduire ou à partir sans être accompagné après votre intervention.

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Étape 4/5

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Cela nous aidera à savoir comment vous soigner au mieux.

Assurance médicale

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Étape 5/5

Finalisez la demande 

Merci de prendre le temps de remplir ce formulaire. Veuillez saisir votre adresse électronique ci-dessous et nous vous contacterons dans les 24 heures qui suivent votre demande.

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Woot, notre équipe s'en occupe !

Nous avons bien reçu votre demande et nous vous contacterons sous peu.
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Nous sommes toujours là pour vous.

Veuillez remplir et envoyer le questionnaire patient ci-dessous